医保违规科室整改措施
医保违规科室的整改措施主要包括以下几个方面：加强教育培训：对违规科室的全体医护人员进行深入的医保政策、法规培训，确保每位医护人员都能准确理解并严格执行医保政策，提升其医保意识和业务水平。规范收费行为：全面检查科室的收费情况，确保所有收费均严格按照医保规定执行，避免超标准收费、重复收费等问题。
杜绝改变计价单位、多收费、重复收费、分解项目收费等违规行为。例如，明确各手术的计价单位，避免像“肋骨肿物切除术”按切除肋骨数量收费的错误；检查医嘱组套和不同科室开具的化验项目，防止重复收费。避免过度诊疗和检查：严格遵循诊疗规范，开展必要的诊疗项目和检查。
医院医保超标准收费的整改措施主要包括以下方面：强化内部管理与质量提升加强医疗质量管理：通过优化药物采购流程，与供应商协商降低采购成本；同时强化医生培训，规范用药行为，减少不合理医保支出。调整定价机制：重新评估医疗项目定价标准，确保收费科学合理；建立费用监督制度，杜绝重复收费或超标准收费。
我院把医疗保险当作医院大事来抓，积极配合医保部门对不符合规定的治疗项目及不该使用的药品严格把关，不越雷池一步，坚决杜绝弄虚作假恶意套取医保基金违规现象的发生。加强自律管理、推动我院加强自我规范、自我管理、自我约束。进一步树立医保定点医院良好形象。
严格落实公司医保管理制度，提高门店员工素质和职业道德，监督购药顾客规范用卡，营造医保诚信购药氛围。进一步监督医保卡购药规范情况。在公司医保领导小组不定期检查的基础上，加大对门店违规员工的处罚力度，在严肃思想教育的基础上，对违规员工进行罚款、调岗或者辞退的处罚。
医务人员对医保政策了解不足，缺乏系统的培训和学习。医疗机构内部管理制度不完善，缺乏有效的监管机制。监管力度不够，对违规行为的查处不够严厉。整改措施：加强医保政策宣传和培训，提高医务人员的医保政策素养。规范医疗服务行为，确保诊断与用药、检查项目与诊断相符，避免不合理使用医保基金。
医院的医保基金使用内部控制制度
医院的医保基金使用内部控制制度主要包括以下内容：制度目的与适用范围：该制度旨在加强医院医保基金使用管理，保障医保基金安全，规范医疗服务行为。它适用于医院内所有涉及医保基金使用的部门、科室及人员。管理原则与组织架构：医院医保基金使用管理遵循合法合规、合理使用、风险防控、监督考核的原则。
业务流程控制：标准化时限与多级审核聚焦基金征缴、待遇审核、支付结算等核心业务，明确标准化流程及时限。基金征缴要求企业缴费数据每月5日前完成税务与医保系统比对，差异数据2个工作日内核查；灵活就业人员缴费到账确认时限≤24小时，系统自动发送短信提醒。
医保内部管理制度：该部分主要规定了医保经办机构的组织架构、职责分工、工作流程等，确保各项医保工作有序进行。财务制度：涉及医保基金的筹集、使用、监管等方面，确保基金的合法合规使用，防止资金流失和滥用。
规程修订与培训机制2025年5月29日，市医保事务中心开展《医疗保障经办机构内部控制管理规程(2025)(修订版)》全员培训，重点解读国家医保局最新修订内容。
远程医疗及手术示教系统
远程医疗系统是指利用通信技术手段，实现病人、医护人员、专家之间在不同地理位置上进行医学信息交换和医疗服务的一种系统。远程医疗系统的核心要素远程医疗系统主要包括以下几个核心要素：病人：作为医疗服务的接受者，病人可以通过远程医疗系统接受专家的远程咨询、诊断和治疗建议。
示教手术室作为数字化手术室的一部分，具备多种功能。数字化手术室整合医疗资源，接入HIS、PACS和远程医疗系统，实现资源共享。在示教过程中，手术过程的音视频资料可以被录制并存储在本地及医院磁盘阵列中，用于未来教学或作为医疗纠纷的证据。专家对手术过程进行点评并记录，与录像资料一起保存在数据库中。
远程会诊系统为县乡两级医疗机构提供了一个高效的学习与交流平台。通过远程医疗培训、手术示教等功能，基层医生可以不断提升自身的专业技能和诊疗水平。同时，上级医院的专家也可以通过该系统对基层医生进行实时指导和帮助，从而提高整个县域内的医疗服务能力。
医院医保基金内控制度
1、医院医保基金内控制度主要包括以下几个方面：严格遵守国家财经政策、法律和法规：医院需确保医保基金的使用合法合规，严格遵守《中华人民共和国社会保险法》等相关法律法规，为医保基金的安全使用提供法律保障。
2、医保支付资格内控管理制度是医疗机构为确保医保基金的合理使用、防止欺诈行为、保障患者权益而制定的一系列规章制度。该制度主要包括以下内容：医保支付资格管理：医院需严格审核患者的医保资格，确保参保信息的真实性和准确性。参保患者需提供有效的医保证件，医院需进行核对并留存相关记录。
3、规程修订与培训机制2025年5月29日，市医保事务中心开展《医疗保障经办机构内部控制管理规程(2025)(修订版)》全员培训，重点解读国家医保局最新修订内容。
4、医保在职转退休的内控制度核心要求包括流程标准化、岗位制衡、基金安全管控、内部监督执行及政策衔接，具体实施需结合地方细则落实。制度依据与目标根据《宁国市医疗保障经办机构内部控制实施细则(2025版)》，内控制度旨在规范医疗保障管理服务，防范风险并维护基金安全。
5、医保中心内控检查方案主要包括以下内容：组织机构控制检查：此部分主要关注经办机构的岗位设置、人员配备及职责划分的合理性，内部授权审批制度的健全性，以及工作人员的专业知识与业务能力。通过检查，确保业务活动在授权范围内有序进行，并评估工作人员是否定期接受政策与业务培训。
对医保局领导的建议和意见
建议：加大医保信息化建设的投入力度，完善医保信息系统功能，实现数据共享和互联互通。同时，加强对医保信息系统的安全管理和维护，确保信息安全和稳定运行。通过信息化建设，提高医保工作效率和服务质量，为群众提供更加便捷、高效的医保服务。
预期效果：通过提升医保服务水平，提高人民群众对医保制度的满意度和信任度，进一步推动医保制度的推广和普及。加强医保政策宣传 具体措施：利用多种渠道和形式加强对医保政策的宣传和推广，如通过电视、广播、报纸等传统媒体以及社交媒体、微信公众号等新媒体平台进行宣传。
加强特殊群体保障：加大对低收入人群、老年人、残疾人等特殊群体的医保保障力度，减轻其医疗负担。结语 医保工作关系到人民群众的健康福祉和社会的和谐稳定。针对当前我区医保工作中存在的问题，建议采取上述措施加以改进和完善，以进一步提升医保工作的质量和效率，满足人民群众“病有所医”的美好生活需要。
全面领导 党组书记作为医保局的主要领导，负责全面主持医保局的各项工作。这包括制定和执行医保政策、监督医保基金的使用、管理医保局的日常运营等。党组书记在医保局中扮演着决策者和领导者的角色，对医保局的发展方向和整体工作负有重要责任。
医保结算工作职责
1、医保结算工作职责主要包括医院医保结算岗位和医保基金结算科两方面的工作内容。医院医保结算岗位咨询与协调：负责接待门诊、住院病人关于医保政策的咨询以及费用查询工作，为患者提供清晰准确的医保信息。
2、医保结算中心承担医保费用的结算工作，包括审核医疗机构的医疗费用报销申请，确保报销费用的准确性和合规性。定期对医疗机构的医疗费用进行审核，通过严格的审查机制，防止虚假报销和滥用医保基金的行为，保障医保基金的合理使用。
3、主要职责 医保费用结算：桐城市医保中心结算科主要负责参保人员的医疗费用结算工作，包括住院费用、门诊费用等。通过与医疗机构进行对接，确保参保人员能够及时、准确地获得医保补偿。医保政策执行：结算科还负责执行国家和地方制定的医保政策，确保医保资金的合理使用和有效监管。
4、社会医疗保险中心工作职责组织贯彻落实国家和省、市有关职工医保、居民医保、生育保险法规政策，拟订和修改完善全市医疗、生育保险政策、规定及工作计划。确定市直职工医保、居民医保参保职工定点医疗机构和定点零售药店，与其订立服务协议并监督实施。
